Verordnung zum EG KVG (VEG KVG)
Der Regierungsrat,
gestützt auf §§ 3 Abs. 3 und 4, 9 Abs. 6, 16, 16 a Abs. 4 und 18 a Abs. 7 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) vom 13. Juni 1999[5]
A. Organisatorische Bestimmungen
Datenaustausch
Die Sozialversicherungsanstalt (SVA) legt nach Anhörung der Gemeinden fest, in welcher Form der gesetzlich vorgesehene Datenaustausch zwischen ihr und den Gemeinden zu erfolgen hat.
Mitwirkungspflichten
Die Arbeitgeber sind verpflichtet, Auskünfte im Sinne von § 25 a EG KVG zu erteilen und beim Vollzug der Krankenversicherungsgesetzgebung mitzuwirken.
Revisionsstelle
Die Revisionsstelle nach Art. 64 a Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)[7] ist die ordentliche Revisionsstelle gemäss Art. 86 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)[8].
Die Direktion kann für einen Versicherer eine andere Revisionsstelle bezeichnen.
B. Versicherungspflicht
Information
Zuständig für die Information über die Versicherungspflicht nach Art. 6 a KVG sind
a.das Migrationsamt bei Personen gemäss Art. 6a Abs. 1 Bst. a KVG (Grenzgängerinnen und Grenzgänger),
b.die Gesundheitsdirektion bei Personen gemäss Art. 6 a Abs. 1 Bst. b und c KVG (Bezügerinnen und Bezüger von Leistungen der Arbeitslosenversicherung oder von Renten).
Kontrolle und Durchsetzung
Die Gesundheitsdirektion sorgt für die Einhaltung der Versicherungspflicht von Grenzgängerinnen und Grenzgängern und deren versicherungspflichtigen Familienangehörigen.
Sie teilt Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht nachkommen, einem Versicherer zu.
Berücksichtigung der Versicherer bei der Zuteilung
Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht nachkommen, werden einem Versicherer zugewiesen, dessen Prämien höchstens der regionalen Durchschnittsprämie entsprechen.
Ausnahmen und Befreiungen von der Versicherungspflicht
Bei der Gesundheitsdirektion sind mit den erforderlichen Unterlagen einzureichen:
a.Gesuche um Feststellung, dass eine Person dem Versicherungsobligatorium nicht unterstellt ist,
b.Gesuche um Befreiung von der Versicherungspflicht.
Wird dem Gesuch nicht entsprochen, hat sich die gesuchstellende Person innert drei Monaten ab Eröffnung des erstinstanzlichen Entscheids gemäss KVG zu versichern.
C. Prämienverbilligung
Festlegungen durch den Regierungsrat
Der Regierungsrat legt jährlich fest:
a.bis Ende Februar des dem Auszahlungsjahr vorangehenden Jahres: die Einkommens- und Vermögensgrenzen nach § 8 Abs. 2 EG KVG,
b.bis Ende September des dem Auszahlungsjahr vorangehenden Jahres: die Höhe der Prämienverbilligungsbeiträge gemäss § 17 Abs. 2 EG KVG.
Die Beträge werden im Amtsblatt veröffentlicht.
Ermittlung der Berechtigten
a. quellensteuerpflichtige Personen
Das kantonale Steueramt stellt per Jahresende den Kreis der quellensteuerpflichtigen Personen des Vorjahres und deren Quellensteuerbeträge fest. Es teilt diese Daten den Gemeinden bis Ende Januar mit.
Die Gemeinden ermitteln am darauf folgenden Stichtag gemäss § 9 Abs. 1 EG KVG, ob die Quellensteuerpflichtigen für das anschliessende Auszahlungsjahr einen Anspruch auf Prämienverbilligung haben.
Das weitere Verfahren richtet sich nach § 19 a EG KVG.
b. Personen mit Ergänzungsleistungen zur AHV/IV
Die Gemeinden sorgen dafür, dass Personen, die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV beziehen, nicht als Personen mit Recht auf Prämienverbilligung an die SVA gemeldet werden.
Geltendmachung des Anspruchs durch die Gemeinde
Anstelle der versicherten Person kann die Gemeinde Antrag auf Prämienverbilligung stellen, wenn
a.sie für diese Person Prämien gemäss § 18 Abs. 1 EG KVG übernommen hat oder
b.für diese Person eine Betreibungsmeldung gemäss § 18 a Abs. 3 EG KVG vorliegt.
Ermittlung des Anspruchs
a. Prämienverbilligungen nach Altersgruppen
Richten sich die Prämienverbilligungsbeiträge nach dem Alter der anspruchsberechtigten Person, ist für das ganze Auszahlungsjahr das Alter am 1. Januar dieses Jahres massgebend.
b. junge Erwachsene in Ausbildung
Junge Erwachsene in Ausbildung legen dem Antrag auf Prämienverbilligung eine aktuelle, von der Ausbildungsstätte ausgestellte Bescheinigung mit den erforderlichen Angaben über ihre Ausbildung bei.
Beginnt die Ausbildung während des Auszahlungsjahres, besteht der Anspruch auf Prämienverbilligung anteilsmässig ab Beginn des Folgemonats.
c. quellensteuerpflichtige Versicherte mit Wohnsitz im Ausland
Zur Bestimmung des massgebenden Einkommens von quellensteuerpflichtigen Personen mit Wohnsitz in der EU, in Island oder in Norwegen nach § 16 a Abs. 2 EG KVG wird das quellensteuerpflichtige Einkommen um einen Sozialabzug von 25% und um den Kinderabzug gemäss § 34 des Steuergesetzes vom 8. Juni 1997[4] vermindert. Der sich daraus ergebende Betrag wird an das Preisniveau im Wohnsitzstaat der anspruchsberechtigten Person angepasst. Im Ausland erzieltes weiteres Einkommen wird hinzugerechnet.
Das quellensteuerpflichtige Einkommen von Versicherten mit Wohnsitz in der EU, in Island oder in Norwegen gilt als quellensteuerpflichtiges Einkommen ihrer nicht erwerbstätigen Familienangehörigen.
Bezieht eine Person mit Wohnsitz in der EU, in Island oder in Norwegen eine Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung, gilt diese Leistung als quellensteuerpflichtiges Einkommen.
§ 16 a Abs. 1–3 EG KVG und § 14 Abs. 1 dieser Verordnung gelten sinngemäss für quellensteuerpflichtige Versicherte mit Wohnsitz in einem andern ausländischen Staat.
Über Anträge auf Prämienverbilligung von quellensteuerpflichtigen Versicherten mit Wohnsitz im Ausland entscheidet die SVA.
Veränderung der Verhältnisse
a. persönliche Verhältnisse
Verändern sich die persönlichen Verhältnisse einer Person dauerhaft, kann sie bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder deren Anpassung beantragen. Sie muss für jedes Auszahlungsjahr einen eigenen Antrag stellen.
Als Veränderung der persönlichen Verhältnisse gelten:
a.die Begründung und die Auflösung der Ehe oder der eingetragenen Partnerschaft,
b.die gerichtliche oder tatsächliche Trennung der Ehe oder der eingetragenen Partnerschaft,
c.bei einer nicht verheirateten Person die Geburt des ersten Kindes, sofern ihr die elterliche Sorge oder Obhut zusteht,
d.weitere dauerhafte Veränderungen der persönlichen Verhältnisse, die zu einem Anspruch auf Prämienverbilligung führen oder deren Betrag beeinflussen.
Die Gemeinde teilt der SVA die veränderten Verhältnisse mit. Massgebend sind die wirtschaftlichen Verhältnisse nach dem Eintritt der Veränderung der persönlichen Verhältnisse.
Die SVA berechnet die Prämienverbilligung oder deren Anpassung anteilsmässig ab Beginn des Monats, welcher der Veränderung der persönlichen Verhältnisse folgt. Sie richtet den angepassten Betrag innert drei Monaten ab Eingang der Mitteilung aus.
Erhöht sich der Betrag gemäss Abs. 4 um weniger als Fr. 200 pro Antrag, erfolgt keine Anpassung.
b. wirtschaftliche Verhältnisse
Weichen die wirtschaftlichen Verhältnisse einer Person von dem gemäss § 9 Abs. 1 und 2 EG KVG bestimmten Einkommen und Vermögen ab, kann sie ab dem Folgejahr für dieses Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder deren Anpassung verlangen. Der Antrag ist nur für das betreffende Jahr gültig.
Die Gemeinde entscheidet über den Anspruch und leitet die Daten an die SVA weiter. Massgebend sind die wirtschaftlichen Verhältnisse gemäss den Steuerfaktoren des Vorjahres zum Jahr, für das der Antrag gestellt worden ist.
Die SVA berechnet die Prämienverbilligung oder deren Anpassung ab 1. Januar des Jahres, für das der Antrag gestellt worden ist. Sie richtet den angepassten Betrag innert drei Monaten ab Eingang der Mitteilung aus.
Erhöht sich der Betrag gemäss Abs. 3 um weniger als Fr. 200 pro Antrag, erfolgt keine Anpassung.
Wohnsitzwechsel
a. Zuzug aus einem andern Kanton
Verlegt eine Person ihren zivilrechtlichen Wohnsitz von einem andern Kanton in den Kanton Zürich, kann sie ab dem Folgejahr für dieses Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung beantragen.
Die Gemeinde entscheidet über den Anspruch aufgrund der Steuerfaktoren des Zuzugsjahres und übermittelt die Daten an die SVA.
Die SVA berechnet die Prämienverbilligung ab 1. Januar des Jahres, für das der Antrag gestellt worden ist. Sie richtet den Betrag innert drei Monaten ab Eingang der Mitteilung aus.
b. Zuzug aus dem Ausland
Verlegt eine Person ihren zivilrechtlichen Wohnsitz vom Ausland in den Kanton Zürich, kann sie für das betreffende Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung beantragen.
Die Gemeinde entscheidet über den Anspruch aufgrund der aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse und übermittelt die Daten an die SVA.
Die SVA berechnet die Prämienverbilligung anteilsmässig ab Beginn des Folgemonats des Zuzugs aus dem Ausland. Sie richtet den Betrag innert drei Monaten ab Eingang der Mitteilung aus.
c. Umzug in andere Prämienregion
Verlegt eine Person ihren zivilrechtlichen Wohnsitz in eine andere Prämienregion des Kantons, kann sie für das betreffende Jahr bei der SVA die Anpassung der Prämienverbilligung beantragen. Sie legt dem Antrag einen aktuellen Versicherungsausweis bei.
Die SVA berechnet die Anpassung der Prämienverbilligung ab Beginn des Monats, ab dem die Person die Krankenversicherungsprämien der neuen Prämienregion bezahlt.
Erhöht sich der Prämienverbilligungsbeitrag gemäss Abs. 2 um weniger als Fr. 200 pro Antrag, erfolgt keine Anpassung.
D. Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen
Übernahme von Prämien vor Sozialhilfebezug
Gewährt eine Gemeinde einer Person Sozialhilfe, kann sie Prämienforderungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, die für die Zeit vor Beginn des Sozialhilfebezuges bestehen und noch nicht betrieben worden sind, auch dann zulasten des Gesamtbetrags für die Prämienverbilligung begleichen, wenn die Person damals das nach dem Sozialhilferecht berechnete soziale Existenzminimum erreicht hat. § 18 Abs. 2–4 EG KVG gelten sinngemäss.
Einem Verlustschein gleichgestellte Rechtstitel
Die rechtskräftige Verfügung betreffend Einstellung des Konkursverfahrens mangels Aktiven nach Art. 230 Abs. 1 SchKG[6] ist ein dem Verlustschein gleichgestellter Rechtstitel im Sinne von Art. 105 i KVV.
E. Abrechnung gegenüber dem Kanton
Quartalsmeldungen über Verlustscheine
Die Meldungen gemäss Art. 105 f Abs. 1 KVV sind bis zu folgenden Terminen abzuliefern: 15. April, 15. Juli, 15. Oktober und 15. Januar.
Abrechnung der Prämien-übernahmen
Die Gemeinde erstellt jährlich bis Ende Februar eine Abrechnung über die Prämienübernahmen gemäss § 18 EG KVG und die Forderungsübernahme gemäss § 20 dieser Verordnung.
Sie lässt die Abrechnung in sinngemässer Anwendung der §§ 34– 35 a der Verordnung über den Gemeindehaushalt vom 26. September 1984[3] finanztechnisch prüfen. Sie reicht der Gesundheitsdirektion den Prüfungsbericht bis Ende Mai ein.
Erfolgen die Abrechnung und die Berichterstattung nicht fristgerecht oder entsprechen sie nicht den Anforderungen des Kantons und des Bundes, kann der Kanton die Rückvergütung kürzen oder verweigern.
F. Übergangsrecht
Forderungsübergang bei altrechtlicher Prämien-übernahme
Begleicht eine Gemeinde eine Prämienforderung gemäss § 18 Abs. 2 EG KVG in der bis 31. Dezember 2013 gültigen Fassung, so geht die Forderung auf sie über.
Abrechnung über die altrechtliche Verlustscheinbewirtschaftung
Die Gemeinde erstellt bis Ende Februar eine Abrechnung über die Verlustscheinbewirtschaftung gemäss Ziffer III des Kantonsratsbeschlusses vom 14. Januar 2013 betreffend Übergangsbestimmung zur Änderung des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz.
§ 23 Abs. 2 gilt sinngemäss.
Abrechnung der Gemeinde über Pauschalbeträge nach altem Recht
Die Gemeinde erstellt bis Ende Februar eine Abrechnung über die im Vorjahr nach § 14 EG KVG in der bis 31. Dezember 2013 gültigen Fassung bezahlten Pauschalbeträge an die Empfängerinnen und Empfänger von Ergänzungsleistungen oder Beihilfen.
§ 23 Abs. 2 gilt sinngemäss.
Revision der Verlustscheinentschädigungen nach bisherigem Recht
Macht eine Krankenversicherung Entschädigungen für Verlustscheine betreffend Prämienforderungen mit Fälligkeit vor dem 1. Januar 2012 gemäss § 18 Abs. 2 EG KVG in der bis 31. Dezember 2013 gültigen Fassung geltend, muss sie diese Forderungen von ihrer Revisionsstelle prüfen lassen. Die Revisionsstelle wendet Art. 105 j KVV sinngemäss an. Sie prüft zusätzlich den Einbezug der Rückerstattung der Erlöse aus der Verlustscheinbewirtschaftung an den Kanton in sinngemässer Anwendung von Art. 105 f Abs. 2 KVV.
Der Prüfbericht ist zusammen mit der Abrechnung bis 31. März der SVA einzureichen.
[1] OS 68, 478; Begründung siehe ABl 2013-11-22.
[2] Inkrafttreten: 1. Januar 2014.
[3] LS 133. 1.
[4] LS 631. 1.
[5] LS 832. 01.
[6] SR 281. 1.
[7] SR 832. 10.
[8] SR 832. 102.
[9] Eingefügt durch RRB vom 28. September 2016 (OS 71, 469; ABl 2016-10-07). In Kraft seit 1. Januar 2017.