Verordnung zum EG KVG
(vom 28. November 2007)[1]
Der Regierungsrat,
gestützt auf §§ 5 a, 9 Abs. 4, 14 Abs. 4, 16 und 16 a Abs. 4 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) vom 13. Juni 1999[4]
A. Organisatorische Bestimmungen
Vollzug (§ 1 EG KVG)
Die Gesundheitsdirektion, die Gemeinden und die Sozialversicherungsanstalt können in den ihnen obliegenden Vollzugsbereichen Weisungen erlassen.
Die Gesundheitsdirektion regelt insbesondere die Einzelheiten über die Versicherungspflicht und die Prämienverbilligung.
Mitwirkungspflichten (§ 2 EG KVG)
Die Sozialversicherungsanstalt legt in Absprache mit der Gesundheitsdirektion die für den Vollzug der Prämienverbilligung erforderlichen Termine fest und teilt sie den Gemeinden mit. Sie bestimmt die Form der Datenlieferung.
Die Arbeitgeber sind zur Amts- und Verwaltungshilfe gemäss § 2 EG KVG und zur Mitwirkung beim Vollzug der Krankenversicherungsgesetzgebung verpflichtet.
B. Versicherungspflicht
Information (Art. 6 a KVG)
Zuständig für die Information über die Versicherungspflicht nach Art. 6 a Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG)[5] sind
a.das Amt für Wirtschaft und Arbeit bei Personen gemäss Art. 6 a Abs. 1 lit. a KVG (Grenzgängerinnen und Grenzgänger),
b.die Gesundheitsdirektion bei Personen gemäss Art. 6 a Abs. 1 lit. b und c KVG,
c.die Gemeinden bei Personen gemäss Art. 6 a Abs. 2 KVG.
Einhaltung der Versicherungspflicht; Zuteilung (§§ 3 und 4 EG KVG)
Abweichend von § 3 Abs. 1 und § 4 EG KVG sorgt die Gesundheitsdirektion für die Einhaltung der Versicherungspflicht von Grenzgängerinnen und Grenzgängern und deren versicherungspflichtigen Familienangehörigen sowie von Bezügerinnen und Bezügern einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung. Sie teilt Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht nachkommen, einem Versicherer zu.
Berücksichtigung der Versicherer bei der Zuteilung (§ 4 EG KVG)
Die Gemeinden und die Gesundheitsdirektion sorgen bei der Zuteilung von Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht nachkommen, für eine angemessene Berücksichtigung der im Kanton tätigen Versicherer.
Ausnahmen von der Versicherungspflicht (§ 5 EG KVG)
Gesuche um Ausnahme von der Versicherungspflicht sind mit den erforderlichen Unterlagen bei der Gesundheitsdirektion einzureichen.
Tritt die Gesundheitsdirektion auf ein Gesuch nicht ein oder lehnt sie es ab, hat sich die Person innert dreier Monate für Krankenpflege zu versichern.
C. Prämienverbilligung
Mitteilung
a. Bei quellensteuerpflichtigen Personen (§ 15 Abs. 2 EG KVG)
Das kantonale Steueramt teilt der Gemeinde die quellensteuerpflichtigen Personen jährlich bis zum 31. Juli mit. Die Gemeinde liefert die Daten der Berechtigten bis zum 31. August an die Sozialversicherungsanstalt.
b. Bei Personen mit Ergänzungsleistungen oder Beihilfen zur AHV/IV (§ 14 EG KVG)
Die Gemeinde sorgt dafür, dass Personen, die Ergänzungsleistungen oder Beihilfen zur AHV/IV beziehen, nicht als Personen mit Recht auf Prämienverbilligung an die Sozialversicherungsanstalt gemeldet werden.
c. Meldung des Versicherers nach Art. 64 a KVG
Der Versicherer meldet der Gemeinde den gegenüber einer versicherten Person angeordneten Leistungsaufschub.
Geltendmachung des Anspruchs
a. Grundsatz (§ 19 Abs. 2 EG KVG)
Der Antrag auf Prämienverbilligung ist innert zwei Monaten nach Empfang der Mitteilung gemäss § 19 Abs. 2 EG KVG bei der Sozialversicherungsanstalt zu stellen.
In begründeten Fällen kann der Antrag später eingereicht werden. Nach Ablauf der Verjährungsfrist von § 21 Abs. 2 EG KVG ist eine Prämienverbilligung ausgeschlossen.
b. Junge Erwachsene in Ausbildung (§ 13 EG KVG)
Junge Erwachsene in Ausbildung legen dem Antrag eine aktuelle, von der Ausbildungsstätte ausgestellte Bescheinigung mit den erforderlichen Angaben über ihre Ausbildung bei.
Beginnt die Ausbildung erst nach Ablauf der Antragsfrist gemäss § 10 Abs. 1, kann der Antrag innert zwei Monaten seit Ausbildungsbeginn eingereicht werden.
Beginnt die Ausbildung während des Auszahlungsjahres, wird die Prämienverbilligung anteilsmässig ausgerichtet.
c. Durch die Gemeinde
Hat eine Person, für welche die Gemeinde die Prämien nach § 18 EG KVG übernommen hat, die Prämienverbilligung nicht oder nicht rechtzeitig beantragt, kann an ihrer Stelle die Wohngemeinde Antrag stellen.
Höhe der Prämienverbilligung
a. Veröffentlichung (§ 8 Abs. 2 EG KVG)
Der Regierungsrat legt jährlich die Einkommens- und Vermögensgrenzen nach § 8 Abs. 2 EG KVG und die Höhe der Prämienverbilligungsbeiträge fest. Die Beträge werden im Amtsblatt veröffentlicht.
b. Versicherte mit Wohnsitz in der EG, in Island oder in Norwegen (§ 16 a EG KVG)
Die Sozialversicherungsanstalt entscheidet über Anträge von Personen mit Wohnsitz in einem Mitgliedstaat der EG, in Island oder in Norwegen nach Art. 65 a KVG.
Bei Grenzgängerinnen und Grenzgängern ist für die Bemessung der Prämienverbilligung das quellensteuerpflichtige Einkommen massgebend. Dieses wird in ein steuerbares Gesamteinkommen, wie es sich im ordentlichen Einschätzungsverfahren ergeben würde, umgerechnet.
Bei Bezügerinnen und Bezügern einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung und ihren nicht erwerbstätigen Familienangehörigen bestimmt sich das für eine Prämienverbilligung massgebende Einkommen nach der Höhe der bezogenen Leistungen. Ein zusätzliches quellensteuerpflichtiges Einkommen wird im Sinne von Abs. 2 hinzugerechnet.
Bei nicht erwerbstätigen Familienangehörigen einer Person mit Wohnsitz oder Aufenthaltsbewilligung in der Schweiz bestimmt sich das für eine Prämienverbilligung der Familienangehörigen massgebende Einkommen nach dem Einkommen dieser Person.
Weicht das Preisniveau im Wohnsitzstaat der Anspruchsberechtigten von jenem der Schweiz ab, werden die nach Abs. 2–4 berechneten massgebenden Einkommen entsprechend angepasst.
c. Prämienverbilligungen nach Altersgruppen
Bei einer Abstufung der Prämienverbilligungsbeiträge nach Altersgruppen sind für das ganze Auszahlungsjahr die Verhältnisse am 1. Januar dieses Jahres massgebend.
Veränderung der Verhältnisse (§ 9 Abs. 3 EG KVG)
a. Persönliche Verhältnisse
Verändern sich die persönlichen Verhältnisse einer Person, kann sie im betreffenden Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder deren Anpassung beantragen. Der Antrag ist nur für das Antragsjahr gültig.
Als Veränderung der persönlichen Verhältnisse gilt
a.die Begründung und die Auflösung der Ehe oder der eingetragenen Partnerschaft,
b.die gerichtliche oder tatsächliche Trennung der Ehe oder der eingetragenen Partnerschaft, wenn
1.die Antrag stellende Person eine mindestens sechs Monate dauernde Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse nachweist und
2.die aktuellen Steuerfaktoren der getrennten Besteuerung nach § 52 Abs. 3 des Steuergesetzes ein steuerbares Gesamteinkommen und ein steuerbares Gesamtvermögen ergeben, das je unter den Berechtigungsgrenzen von § 8 Abs. 2 EG KVG liegt,
c.bei einer nicht verheirateten Person die Geburt des ersten Kindes, sofern ihr die elterliche Sorge zusteht.
Die Sozialversicherungsanstalt berechnet die Prämienverbilligung oder deren Anpassung anteilsmässig ab Eintritt der Veränderung der Verhältnisse. Die Ausrichtung und die Gutschrift gemäss § 19 Abs. 4 EG KVG erfolgen im Jahr der Antragstellung. Gesamtbeträge von weniger als 100 Franken werden nicht ausgerichtet.
b. Wirtschaftliche Verhältnisse
Weichen die wirtschaftlichen Verhältnisse einer Person massgebend von den nach § 9 Abs. 2 EG KVG bestimmten Steuerfaktoren ab, kann sie im Folgejahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder deren Anpassung beantragen. Der Antrag gilt nur für das Jahr, in dem er gestellt wurde.
Als massgebend gilt eine Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse, wenn sich das steuerbare Gesamteinkommen um mindestens 30% verändert und das steuerbare Gesamtvermögen unter der Vermögensgrenze von § 8 Abs. 2 EG KVG liegt.
Die Sozialversicherungsanstalt berechnet die Prämienverbilligung oder deren Anpassung ab 1. Januar des Jahres der Antragstellung. Die Ausrichtung und die Gutschrift gemäss § 19 Abs. 4 EG KVG erfolgen im Jahr der Antragstellung.
Wohnsitzwechsel (§ 9 Abs. 1 EG KVG)
a. Zuzug aus anderem Kanton
Verlegt eine Person ihren zivilrechtlichen Wohnsitz von einem anderen Kanton in den Kanton Zürich, kann sie im Folgejahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung beantragen.
Die Gemeinde entscheidet über den Antrag auf Grund der aktuellen dem Kanton bekannten Steuerfaktoren.
Sie berechnet die Prämienverbilligung ab 1. Januar des Jahres der Antragstellung. Die Ausrichtung und die Gutschrift gemäss § 19 Abs. 4 EG KVG erfolgen im Jahr der Antragstellung.
b. Zuzug aus dem Ausland
Verlegt eine Person ihren zivilrechtlichen Wohnsitz vom Ausland in den Kanton Zürich, kann sie im betreffenden Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung beantragen.
Die Gemeinde entscheidet über den Antrag auf Grund der aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse.
Sie berechnet die Prämienverbilligung anteilsmässig ab dem Zeitpunkt des Zuzugs aus dem Ausland. Die Ausrichtung und die Gutschrift gemäss § 19 Abs. 4 EG KVG erfolgen im Jahr der Antragstellung. Gesamtbeträge von weniger als 100 Franken werden nicht ausgerichtet.
Für das Folgejahr gilt § 18 Abs. 1 und 2 sinngemäss.
c. Umzug in andere Prämienregion
Verlegt eine Person ihren zivilrechtlichen Wohnsitz in eine andere Prämienregion des Kantons, kann sie bei der neuen Wohngemeinde die Anpassung der Prämienverbilligung beantragen. Sie legt dem Antrag einen Versicherungsausweis der neuen Prämienregion bei.
Die Gemeinde entscheidet über den Antrag.
Sie berechnet die Anpassung der Prämienverbilligung ab Beginn des Monats, ab dem die Person die Krankenversicherungsprämien der neuen Prämienregion bezahlt. Die Ausrichtung und die Gutschrift der Differenz gemäss § 19 Abs. 4 EG KVG erfolgen im Jahr der Antragstellung. Gesamtbeträge von weniger als 100 Franken werden nicht ausgerichtet.
Rückforderung (§ 20 EG KVG)
a. Überprüfung der Berechtigung
Wurde einer Person auf Grund veränderter wirtschaftlicher oder persönlicher Verhältnisse oder auf Grund eines Zuzugs in den Kanton eine Prämienverbilligung gewährt oder die bisherige Prämienverbilligung angepasst, überprüft die Gemeinde die Berechtigung, sobald die definitiven Steuerfaktoren vorliegen.
Zeigt sich, dass die Prämienverbilligung zu Unrecht ausgerichtet oder angepasst wurde, teilt sie dies der Sozialversicherungsanstalt mit.
b. Prämienübernahmen (§ 18 EG KVG)
Übernimmt die Gemeinde die Prämien gemäss § 18 Abs. 1 EG KVG, gehen die Forderungen des Versicherers für diese Prämien auf sie über.
Die Gemeinde bewirtschaftet übernommene Forderungen, für die ein Verlustschein vorliegt.
Der Kanton erhält die Hälfte eines Erlöses. Die Gemeinde trägt die Betreibungskosten. Sie verrechnet den Anteil des Kantons mit ihrer Forderung nach § 18 EG KVG.
Abrechnung gegenüber dem Kanton (§§ 14 und 18 EG KVG)
Die Gemeinde erstellt bis Ende Februar eine Abrechnung über die ausgerichteten Prämienverbilligungen und die Prämienübernahmen gemäss §§ 14 und 18 EG KVG.
Sie lässt die Abrechnung durch eine gemäss § 140 a des Gemeindegesetzes[2] anerkannte Revisionsstelle prüfen und reicht deren Bericht der Gesundheitsdirektion bis Ende Mai ein. Erfolgen in einer Gemeinde bei weniger als 100 Personen Prämienverbilligungen oder -übernahmen, kann sie stattdessen einen Bericht ihrer Rechnungsprüfungskommission einreichen.
Erfolgen die Abrechnung und die Berichterstattung nicht fristgerecht oder entsprechen sie nicht den Anforderungen des Kantons und des Bundes, kann der Kanton die Rückvergütung kürzen oder verweigern.
D. Schlussbestimmung
[1] OS 62, 526; Begründung siehe ABl 2007, 2216.
[2] LS 131. 1.
[3] LS 631. 1.
[4] LS 832. 01.
[5] SR 832. 10.