Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG)

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Die Gemeinden prüfen, ob Personen, die sich dort niederlassen oder Aufenthalt begründen, für Krankenpflege gemäss dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)^[8] versichert sind. Sie weisen versicherungspflichtige Personen, die nicht versichert sind, einem Versicherer zu.

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Der Regierungsrat kann diese Aufgaben für bestimmte Gruppen von Personen gemäss Abs. 1 auf kantonale Amtsstellen oder gegen eine kostendeckende Entschädigung der Sozialversicherungsanstalt (SVA) übertragen. Er regelt die Zuständigkeit für diese Aufgaben bei Personen ohne Niederlassung und Aufenthalt in einer Gemeinde.^[13]

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Auf Verlangen haben die Versicherten die für die Überprüfung ihres Versicherungsschutzes erforderlichen Unterlagen einzureichen.

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Der Regierungsrat regelt die Information über die Versicherungspflicht gemäss Art. 6 a KVG in der Verordnung.

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Die SVA entscheidet über Ausnahmen und Befreiungen von der Versicherungspflicht mittels anfechtbarer Verfügung.

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Sie kann von den Antragstellenden, ihren Arbeitgebern, den Versicherern und den kantonalen und kommunalen Behörden Auskunft und Belege verlangen über die Personalien, die Meldeverhältnisse, den Zivilstand, die berufliche Tätigkeit, den Aufenthaltszweck, die Versicherungsverhältnisse und den Gesundheitszustand der Antragstellenden.

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Sie erhält vom Kanton eine kostendeckende Entschädigung.

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Der Kanton übernimmt die Krankenkassenprämie einer anspruchsberechtigten Person, soweit ihre Referenzprämie einen bestimmten Prozentsatz ihres massgebenden Einkommens (Eigenanteil) übersteigt.

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Der Regierungsrat legt den Eigenanteil im Vorjahr zum Anspruchsjahr so fest, dass die für die Prämienverbilligung zur Verfügung stehenden Mittel voraussichtlich ausgeschöpft werden. Zur Vermeidung einer erheblichen Budgetabweichung kann er den Eigenanteil im Anspruchsjahr neu festlegen.

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Der Eigenanteil für Einzelpersonen und Alleinerziehende beträgt 80% des Eigenanteils für Verheiratete bzw. eingetragene Partnerinnen oder Partner.

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Personen, die sich freiwillig für Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichern lassen, erhalten keine Prämienverbilligung.

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Kein Anspruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die vom Regierungsrat festgelegten Vermögensgrenzen überschritten werden.^[11]

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Die Referenzprämie entspricht 60% der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie.

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Würden mit einer Referenzprämie von 60% voraussichtlich mehr als 30% der Versicherten eine Prämienverbilligung erhalten, wird die Referenzprämie entsprechend erhöht.

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Ist die Bruttoprämie einer anspruchsberechtigten Person tiefer als die Referenzprämie, erhält sie höchstens die Bruttoprämie als Prämienverbilligung.

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Das massgebende Einkommen entspricht der Differenz zwischen den gesamten steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steuerausscheidung. Hinzugerechnet werden

a.Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privatvermögen,

b.freiwillige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die gebundene Selbstvorsorge (Säule 3a),

c.Zuwendungen an gemeinnützige Organisationen,

d.10% des steuerbaren Gesamtvermögens nach Abzug folgender Freibeträge:

1.Fr. 150 000 bei Verheirateten und Personen mit Kindern im gleichen Haushalt,

2.Fr. 75000 bei den übrigen Personen.

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Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten in der Verordnung.

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Für folgende Personengruppen wird die Höhe der Prämienverbilligung gemeinsam bestimmt:

a.gemeinsam besteuerte Erwachsene,

b.gemeinsam besteuerte Eltern und minderjährige Kinder im gleichen Haushalt,

c.der separat besteuerte Elternteil und minderjährige Kinder im gleichen Haushalt, wenn die Eltern nicht zusammenleben,

d.der separat besteuerte Elternteil mit dem höheren Einkommen und minderjährige Kinder im gleichen Haushalt, wenn die Eltern zusammenleben,

e.die Eltern oder der Elternteil und ihre erwachsenen Kinder, wenn

1.das Kind höchstens 25 Jahre alt ist und in Ausbildung steht,

2.die Eltern oder der Elternteil unterhaltspflichtig sind,

3.das Kind im Kanton Zürich einen Antrag auf Prämienverbilligung gestellt hat und

4.das Kind nicht mit eigenen Kindern eine Familie bildet.

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Liegt eine gemeinsame Steuereinschätzung oder Steuererklärung vor, richtet sich das massgebende Einkommen danach. Andernfalls werden die massgebenden Einkommen zusammengezählt.

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Die Referenzprämien werden zusammengezählt.

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Die Prämienverbilligung wird entsprechend der Höhe der Referenzprämien auf die Personen der Gruppe aufgeteilt.

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Wird mit einem gemäss § 6 Abs. 4 bestimmten Prämienverbilligungsanteil der Mindestanspruch einer Person gemäss Art. 65 Abs. 1^bis KVG nicht eingehalten, wird die Prämienverbilligung dieser Person entsprechend erhöht. Die Erhöhung geht zulasten des Gesamtbetrags für die Prämienverbilligung.

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Der Mindestanspruch bezieht sich auf die Krankenkassenprämie eines günstigen Versicherungsmodells bei einer günstigen Versicherung.

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Der Regierungsrat legt die Grenzen des mittleren Einkommens gemäss Art. 65 Abs. 1^bis KVG fest. Die Grenzen für Familien mit Kindern in Ausbildung gemäss § 6 Abs. 1 lit. e sind um einen Drittel höher als die Grenzen für Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern.

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Das massgebende Einkommen bestimmt sich nach der aktuellsten Steuereinschätzung. Einschätzungen für Steuerperioden, die mehr als vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegen, werden nicht berücksichtigt.

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Liegt keine den Anforderungen von Abs. 1 genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt.

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Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt.

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Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten in der Verordnung.

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Für Personen ab dem vollendeten 18. Altersjahr ist bis zum Vorliegen der ersten Steuereinschätzung ein Einkommen von null Franken massgebend.

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Die Meldepflicht gemäss § 12 Abs. 1 und die Überprüfung der Prä-mienverbilligung gemäss § 19 bleiben vorbehalten.

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Verändern sich die Grundlagen zur Berechnung der Prä-mienverbilligung einer Person, sodass sie eine wesentlich höhere Prä-mienverbilligung zugute hätte, kann sie im Folgejahr deren Anpassung verlangen.

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Die SVA^[13] passt die Prämienverbilligung rückwirkend auf der Grundlage der Steuererklärung für das betreffende Jahr oder ersatzweise anderer Ausweise an.

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In Härtefällen und in weiteren in der Verordnung bezeichneten Fällen kann die SVA die Prämienverbilligung bereits im Jahr, in dem die Änderung eingetreten ist, ganz oder teilweise anpassen.

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Verändern sich die Grundlagen zur Berechnung der Prä-mienverbilligung einer Person, sodass sie eine wesentlich tiefere Prä-mienverbilligung zugute hätte, meldet sie dies nach Eintritt der Veränderung der SVA.

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Die SVA passt die Prämienverbilligung rückwirkend auf der Grundlage der Steuererklärung des betreffenden Jahres oder ersatzweise anderer Ausweise an.

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Die SVA teilt den Anspruchsberechtigten mit, von welchen Grundlagen sie bei der Berechnung der Prämienverbilligung ausgeht. Sie weist sie auf das Melderecht (§ 11 Abs. 1) und die Meldepflicht (§ 12 Abs. 1) sowie bei Personen mit Anspruch auf Sozialhilfe (§ 15 Abs. 1) auf die Möglichkeit der Prämienübernahme hin.

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Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten in der Verordnung. Er legt insbesondere die Wesentlichkeitsgrenzen gemäss § 11 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 fest.

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Bei Personen mit Anspruch auf Ergänzungsleistungen gemäss Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG)^[7] überweist die SVA dem Versicherer einen Betrag in der Höhe des Mindestanspruchs nach ELG und höchstens in der Höhe der nach ELG anerkannten Ausgabe für die obligatorische Krankenpflegeversicherung.

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Die Überweisungen gemäss Abs. 1 gehen zulasten des Gesamtbetrags für die Prämienverbilligung.

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Entfällt der Anspruch auf Ergänzungsleistungen, gilt das Gesuch um Ergänzungsleistungen als Antrag auf Prämienverbilligung. § 21 über die Verjährung gilt nicht.

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Die Gemeinde oder die SVA übernimmt die durch die Prä-mienverbilligung nicht gedeckten Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von versicherten Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz in der Gemeinde, soweit das nach dem Sozialhilferecht berechnete soziale Existenzminimum nicht gewährleistet ist.

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Die durch die Prämienverbilligung nicht gedeckte Prämie wird direkt dem Versicherer überwiesen.

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Die Forderungen der Versicherer gegenüber der versicherten Person gehen auf die Gemeinde oder die SVA über. Diese macht sie unter den Voraussetzungen von §§ 26–30 des Sozialhilfegesetzes vom 14. Juni 1981^[5] geltend und leitet den Erlös dem Kanton weiter.

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Der Kanton vergütet der Gemeinde oder der SVA die Aufwendungen zulasten des Gesamtbetrags für die Prämienverbilligung.

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Bei anspruchsberechtigten Personen, die im Kanton Zürich quellensteuerpflichtig sind, wird der Quellensteuerbetrag in das entsprechende massgebende Einkommen gemäss § 5 umgerechnet.

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Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten in der Verordnung.

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Der Kanton entrichtet an Personen mit Wohnsitz im Ausland eine Prämienverbilligung, wenn sie verpflichtet sind, sich in der Schweiz für Krankenpflege zu versichern. Der Anspruch auf Prämienverbilligung gegenüber dem Bund bleibt vorbehalten.

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Das für die Höhe der Prämienverbilligung massgebende Einkommen wird an das Preisniveau im Wohnsitzstaat der anspruchsberechtigten Person angepasst.

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Die SVA richtet Prämienverbilligungen nur auf Antrag hin aus.

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Sie stellt Personen, deren Prämienverbilligungsanspruch sich aus den amtlichen Registern ergibt, von Amtes wegen ein Antragsformular zu.

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Sie bestimmt die Höhe der Prämienverbilligung in der Regel vor Beginn des Anspruchsjahres. Die Neubestimmung der Prämienverbilligung im Anspruchsjahr infolge Anpassung des Eigenanteils gemäss § 3 Abs. 2 Satz 2 bleibt vorbehalten.

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Sie übermittelt den Gemeinden periodisch und auf Anforderung hin Daten über die ausbezahlten Prämienverbilligungen.

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Die SVA überweist den Versicherern 60–80% der nach den vorstehenden Bestimmungen bestimmten Prämienverbilligung. Der Regierungsrat bestimmt den Prozentsatz.

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Liegt die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus.

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Gesuche um Ausrichtung oder Anpassung einer Prämienverbilligung können bis 31. März des auf das Anspruchsjahr folgenden Jahres gestellt werden.

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Rückforderungsansprüche verjähren in einem Jahr, nachdem die sie begründenden Tatsachen bekannt geworden sind, spätestens jedoch nach fünf Jahren seit Ausrichtung der Beiträge.

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Prämienverbilligungen in geringer Höhe werden nicht ausbezahlt oder zurückgefordert.

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Der Regierungsrat legt die Grenze in der Verordnung fest.

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Die Prämienverbilligungen werden durch den Bundesbeitrag und durch einen Beitrag des Kantons finanziert.

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Der Bundesbeitrag darf nicht für folgende Aufwendungen verwendet werden:

a.bei Personen mit Anspruch auf Sozialhilfe: Übernahme der durch die Prämienverbilligung nicht gedeckten Prämien gemäss § 15 Abs. 1,

b.bei Personen mit Anspruch auf Ergänzungsleistungen: Prämienverbilligung gemäss § 14,

c.Entschädigung der SVA gemäss § 25 Abs. 1.

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Der Kantonsbeitrag beträgt im Vierjahresdurchschnitt mindestens 80% des voraussichtlichen Bundesbeitrags gemäss Art. 66 KVG. Der Regierungsrat legt den Kantonsbeitrag fest.

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Die SVA führt die Prämienverbilligung durch. Sie erhält eine kostendeckende Entschädigung zulasten des Gesamtbetrags für die Prä-mienverbilligung.

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Sie ist für den Datenaustausch gemäss Art. 65 Abs. 2 KVG zuständig.

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Die SVA kann jederzeit verlangen, dass die Versicherer ihr die Daten der im Kanton versicherten Personen gemäss Art. 105 g der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung^[9] melden.

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Sie ist berechtigt, Daten im Abrufverfahren aus nationalen, kantonalen und kommunalen Registern, insbesondere den Steuerregistern, der kantonalen Einwohnerdatenplattform und dem Familienzulagenregister, sowie aus Veranlagungssystemen der Steuerbehörden zu beziehen und zu bearbeiten, soweit sie die Daten für die Durchführung der Prämienverbilligungen benötigt.

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Sie kann im Einzelfall von den Antragstellenden, den Gemeinden, den Ausbildungsstätten und den Versicherern Angaben und Belege verlangen über die Personalien, die AHV-Versichertennummer, die Meldeverhältnisse, die Ausbildungssituation, die Versicherungsverhältnisse sowie die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse der Antragstellenden.

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Bei jungen Erwachsenen in Ausbildung kann sie zudem Angaben und Belege verlangen über die unterhaltspflichtigen Personen, insbesondere über deren Einkommen und Vermögen und deren AHV-Versichertennummer.

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Die Entschädigung der Versicherer für Verlustscheine und andere Rechtstitel gemäss Art. 64 a Abs. 4 KVG geht zulasten des Gesamtbetrags für die Prämienverbilligung.

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Der Versicherer gibt der SVA die Personen bekannt, die wegen ausstehender Prämien oder Kostenbeteiligungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung betrieben werden (Art. 64 a Abs. 2 KVG). Die SVA leitet die Betreibungsanzeige an die zuständige Gemeinde weiter.

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Der Kanton schiesst der SVA die den Versicherern zu überweisenden Prämienverbilligungen vor.

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Die SVA vergütet den Versicherern die Prämienverbilligungen mit Valuta 1. Juli des Anspruchsjahres.

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Die SVA erstellt Abrechnungen zuhanden der für das Gesundheitswesen zuständigen Direktion (Direktion)^[13] und stellt ihr jährlich Revisionsberichte zu.

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Die Verordnung regelt Inhalt und Ablieferungsdaten der Abrechnungen und des Revisionsberichts.

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Für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen gilt das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)^[6].

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In Abweichung von Art. 58 Abs. 1 ATSG ist das Sozialversicherungsgericht dann zur Beurteilung von Beschwerden zuständig, wenn der Kanton für die Ausrichtung der Prämienverbilligung zuständig ist.