Zusatzleistungsverordnung (ZLV)
(vom 5. März 2008)[1]
Der Regierungsrat,
gestützt auf §§ 9 Abs. 3, 19 a Abs. 2 und 42 Abs. 2 des Zusatzleistungsgesetzes vom 7. Februar 1971 (ZLG)[4]
A. Jährliche Ergänzungsleistung
Anerkannte Heime
Anerkannte Heime im Kanton Zürich im Sinne von Art. 25 a Abs. 1 der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung vom 15. Januar 1971 (ELV)[11] sind:
a.Einrichtungen, die auf der Spitalliste oder Pflegeheimliste nach § 39 b des Gesundheitsgesetzes vom 4. November 1962 aufgeführt sind,
b.Einrichtungen mit Betriebsbewilligung nach § 6 des Gesetzes über die Invalideneinrichtungen für erwachsene Personen vom 1. Oktober 2007 ,
c.Schulheime mit Bewilligung gemäss § 36 Abs. 4 des Volksschulgesetzes vom 7. Februar 2005 ,
d.Jugendheime oder heimähnliche Einrichtungen nach § 2 der Verordnung über die Jugendheime vom 4. Oktober 1962 ,
e.Pflegefamilien mit Bewilligung gemäss § 5 der Verordnung über die Pflegekinderfürsorge vom 11. September 1969 ,
f.weitere vom Kantonalen Sozialamt als anerkannte Heime bezeichnete Einrichtungen.
Betrag für persönliche Auslagen
Der Betrag für persönliche Auslagen wird nach den persönlichen Bedürfnissen der anspruchsberechtigten Person bemessen und beträgt mindestens einen Drittel des Höchstbetrages nach § 11 Abs. 2 ZLG[4].
B. Krankheits- und Behinderungskosten
Allgemeines
a. Verhältnis zu anderen Versicherungen
Anspruch auf Vergütung der Kosten besteht nur, soweit nicht andere Versicherungen für die Kosten aufkommen. Der Bezug einer Hilflosenentschädigung der AHV, der IV, der Unfall- oder der Militärversicherung wird nicht berücksichtigt.
Erhöht sich der Betrag der Kostenvergütung nach Art. 14 Abs. 4 des Ergänzungsleistungsgesetzes vom 6. Oktober 2006 (ELG)[10] oder nach Art. 19 b ELV[11], so wird die Hilflosenentschädigung der IV und der Unfallversicherung von den ausgewiesenen Pflege- und Betreuungskosten nach §§ 11–13 abgezogen. Der Höchstbetrag nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG[10] darf jedoch nicht unterschritten werden.
Hat die Krankenversicherung für ihre Vergütung von Pflege- und Betreuungskosten zu Hause die Hilflosenentschädigung der IV oder der Unfallversicherung angerechnet, so wird die Hilflosenentschädigung im Umfang der Anrechnung nicht von den ausgewiesenen Kosten abgezogen.
b. Im Ausland entstandene Kosten
Im Ausland entstandene Kosten werden vergütet, wenn
a.sie während eines Auslandaufenthaltes notwendig geworden sind,
b.medizinisch indizierte Massnahmen nur im Ausland durchgeführt werden können oder nachhaltig kostengünstiger als in der Schweiz sind.
c. Massgebender Zeitpunkt
Bei der Vergütung von Krankheits-, Behinderungs- und Hilfsmittelkosten wird auf das Datum der Behandlung oder des Kaufs abgestellt. Diese Regelung gilt sinngemäss auch für die Kosten eines vorübergehenden Heimaufenthaltes.
Die Durchführungsorgane sind ermächtigt, auf das Datum der Rechnungstellung abzustellen. Nicht darauf abgestellt werden darf, wenn
a.die jährliche Ergänzungsleistung für die berechtigte Person oder für einzelne Familienangehörige dahinfällt,
b.die berechtigte Person aus dem Kanton wegzieht oder in den Kanton zuzieht und der andere Kanton auf das Datum der Behandlung oder des Kaufs abstellt.
d. Vergütung nach dem Tod
Ist eine Person gestorben, die in die Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistungen einbezogen war, werden die von ihr verursachten Krankheits- und Behinderungskosten sowie die Kosten für Hilfsmittel vergütet, wenn dies innert zwölf Monaten nach ihrem Tod verlangt wird.
Kosten aus KVG
Die Beteiligung der Versicherten nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG)[12] an Kosten für Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt, wird vergütet.
Bei einem vorübergehenden Aufenthalt in einem Spital wird von der Kostenbeteiligung nach Abs. 1 ein angemessener Betrag für den Lebensunterhalt abgezogen.
Zahnbehandlungen
Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen werden vergütet.
Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten.
Betragen die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Laborkosten voraussichtlich mehr als Fr. 3000, so ist der Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde eine Behandlung von über Fr. 3000 ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgeführt, werden höchstens Fr. 3000 vergütet.
Die Kostenvoranschläge und Rechnungen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen.
Diät
Ausgewiesene Mehrkosten für ärztlich verordnete lebensnotwendige Diät von Personen, die weder in einem Heim noch in einem Spital leben, werden mit einem jährlichen Pauschalbetrag von Fr. 2100 vergütet.
Erholungs- und Badekuren
Vergütet werden die Kosten für
a.ärztlich verordnete Erholungskuren in einem Heim oder Spital,
b.ärztlich verordnete Badekuren, wenn die versicherte Person während des Kuraufenthalts unter ärztlicher Kontrolle stand.
Von den Kosten wird ein angemessener Betrag für den Lebensunterhalt abgezogen.
Zu Hause lebende Personen
a. Im Allgemeinen
Bedarf eine zu Hause lebende Person wegen Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit der Hilfe, Pflege oder Betreuung, werden die Kosten vergütet. Dies gilt auch, wenn die Leistungen in einem Tagesheim, Tagesspital oder Ambulatorium erbracht werden.
Werden die Leistungen durch private Träger erbracht, werden die Kosten insoweit vergütet, als sie den Kosten für die Leistungserbringung durch öffentliche oder gemeinnützige Träger entsprechen.
Sind die Tarife der Leistungserbringenden nach den Einkommensoder Vermögensverhältnissen abgestuft, wird nur der tiefste Tarif angerechnet.
Werden die Leistungen durch Personen erbracht, die weder im gleichen Haushalt leben noch von einer anerkannten Spitex-Organisation eingesetzt sind, so werden höchstens Fr. 25 pro Stunde, insgesamt aber nicht mehr als Fr. 4800 pro Kalenderjahr, vergütet.
b. Leistungen durch Familienangehörige
Werden die Leistungen durch Familienangehörige erbracht, werden höchstens die Kosten ihres Erwerbsausfalls vergütet.
Die Kosten werden nur vergütet, wenn die betreffenden Familienangehörigen
a.nicht in der Berechnung der Ergänzungsleistungen der bedürftigen Person eingeschlossen sind und
b.durch die Pflege und Betreuung eine länger dauernde, wesentliche Erwerbseinbusse erleiden.
c. Bei direkt angestelltem Pflegepersonal
Werden die Leistungen durch direkt angestelltes Pflege- und Betreuungspersonal erbracht und bezieht die hilfsbedürftige Person eine Hilflosenentschädigung für schwere oder mittelschwere Hilflosigkeit, wird jener Teil der Pflege und Betreuung vergütet, der nicht durch eine anerkannte Spitex-Organisation im Sinne von Art. 51 KVV[13] erbracht werden kann.
Das Kantonale Sozialamt legt gegenüber den Durchführungsorganen im Einzelfall den Bedarf an Pflege und Betreuung und das Anforderungsprofil der anzustellenden Personen fest. Es wird dabei von einem Fachgremium beraten. Wird das Kantonale Sozialamt nicht beigezogen oder werden seine Vorgaben nicht eingehalten, werden keine Kosten vergütet.
Behinderte in Tagesstrukturen
Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung von Behinderten in Tagesheimen, Beschäftigungsstätten und ähnlichen Tagesstrukturen werden vergütet, wenn
a.sich die behinderte Person mindestens zwei Stunden pro Tag dort aufhält,
b.die Tagesstruktur von einem öffentlichen oder gemeinnützigen Träger betrieben wird und
c.die Entlöhnung für eine Beschäftigung der behinderten Person in Geld höchstens Fr. 100 pro Monat beträgt.
Transporte
Vergütet werden die Kosten für
a.Notfalltransporte und notwendige Verlegungen in der Schweiz,
b.Transporte zum nächstgelegenen geeigneten medizinischen Behandlungsort,
c.Transporte zu Einrichtungen, die Tagesstrukturen nach Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG und § 14 dieser Verordnung anbieten.
In Fällen von Abs. 1 lit. b und c werden die Kosten vergütet, die den Preisen der öffentlichen Transportmittel für Fahrten auf dem direkten Weg entsprechen. Ist die Person wegen ihrer Behinderung auf die Benützung eines andern Transportmittels angewiesen, so werden diese Kosten vergütet.
Hilfsmittel
a. Im Allgemeinen
Die Anschaffungs- oder Mietkosten für Hilfsmittel werden vergütet, sofern deren Ausführung einfach und zweckmässig ist.
Stehen Hilfsmittel leihweise zur Verfügung, besteht in der Regel kein Anspruch auf ein neues Gerät.
Vergütet werden:
a.ein Drittel des Kostenbeitrages der AHV für Hilfsmittel gemäss der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Altersversicherung vom 28. August 1978 (HVA) ,
b.die Kosten für weitere, vom Kantonalen Sozialamt bezeichnete Hilfsmittel, Pflegehilfs- und Behandlungsgeräte,
c.die Kosten für Ersatzteile und Behelfe, die im Rahmen eines chirurgischen Eingriffes eingesetzt werden.
Für die Vergütung der Reparatur-, Anpassungs- und Erneuerungskosten sowie der Kosten für das Gebrauchstraining gelten sinngemäss die Vorschriften der Invalidenversicherung.
Wird ein Hilfsmittel im Ausland angeschafft, ist der in der Schweiz hiefür vorgesehene Preis massgebend, sofern er offensichtlich niedriger ist.
b. Abklärung
Ist zweifelhaft, ob ein Hilfsmittel notwendig oder dessen Ausführung einfach und zweckmässig ist, hat die oder der Versicherte eine entsprechende Bescheinigung einer Ärztin oder eines Arztes, einer Spezialstelle für Invalidenhilfe oder einer Beschäftigungstherapiestelle beizubringen.
Bei Hörapparaten ist die Bescheinigung von einer Fachperson auszustellen, die von der Invalidenversicherung für die Begutachtung von Hörmitteln anerkannt ist.
Die Kosten der Abklärung und Bescheinigung werden vergütet.
C. Beihilfe
Ehepaare und eingetragene Partnerschaften
Die Berechnung der Beihilfe für Ehepaare und Paare in eingetragener Partnerschaft richtet sich nach §§ 13 ff. ZLG[4].
Haushalte mit mehreren Personen
Bei Mehrpersonenhaushalten wird der rechnerische Anspruch auf Beihilfe um denjenigen Betrag gekürzt, um den die Netto-Erwerbseinkünfte nicht invalider Familienmitglieder in der Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung herabgesetzt werden.
D. Zuschüsse
Anspruch
Zuschüsse nach § 19 a ZLG[4] werden an Personen ausgerichtet, welche die Anspruchsvoraussetzungen von Art. 4, 5 und 32 ELG[10] sowie von § 13 ZLG[4] erfüllen und deren tatsächlicher Aufenthalt und zivilrechtlicher Wohnsitz sich im Kanton Zürich befinden.
Das Kantonale Sozialamt kann Weisungen über Ausnahmen und zur Anrechenbarkeit von Kosten erlassen.
Bei Zuschüssen an in anerkannten Heimen oder Spitälern lebende Personen gemäss Art. 10 Abs. 2 ELG[10] sind die Karenzfrist von § 13 ZLG[4] betreffend die Wohnsitzdauer im Kanton Zürich und das Erfordernis des tatsächlichen Aufenthalts im Kanton Zürich nicht anwendbar.[15]
Bei Zuschüssen an invalide Personen nach Art. 7 des Bundesgesetzes über die Institutionen zur Förderung der Eingliederung von invaliden Personen vom 6. Oktober 2006 (IFEG)[9] sind die Karenzfristen von Art. 5 ELG[10] und § 13 ZLG[4] betreffend die Wohnsitzdauer in der Schweiz oder im Kanton Zürich und das Erfordernis des tatsächlichen Aufenthalts im Kanton Zürich nicht anwendbar.
Verzicht auf Einkommen und Vermögen
Auf Einkommens- und Vermögensverzichte sind Art. 11 Abs. 1 lit. g ELG[10] und Art. 17 a ELV[11] anwendbar.
Rückerstattung
Die Rückerstattung von Zuschüssen richtet sich nach den Bestimmungen für die Beihilfen.
E. Finanzierung
Festsetzung der Kostenanteile
Die Gemeinden melden dem Kantonalen Sozialamt auf den von ihm festgesetzten Zeitpunkt die zur Beitragsberechnung erforderlichen Angaben.
F. Schlussbestimmung
[1] OS 63, 108; Begründung siehe ABl 2008, 424.
[2] LS 412. 100.
[3] LS 810. 1; heute § 41 des Gesundheitsgesetzes vom 2. April 2007.
[4] LS 831. 3.
[5] LS 852. 21.
[6] LS 852. 22.
[7] LS 855. 2.
[8] SR 831. 135. 1.
[9] SR 831. 26.
[10] SR 831. 30.
[11] SR 831. 301.
[12] SR 832. 10.
[13] SR 832. 102.
[14] Fassung gemäss RRB vom 2. Juni 2010 (OS 65, 385; ABl 2010, 1242). In Kraft seit 1. Juli 2010.
[15] Eingefügt durch RRB vom 18. August 2010 (OS 65, 698; ABl 2010, 1783). In Kraft seit 1. Januar 2011.