Zusatzleistungsverordnung (ZLV)

¹

Anspruch auf Vergütung der Kosten besteht nur, soweit nicht Leistungen anderer Versicherungen die Kosten decken. Der Bezug folgender Leistungen wird nicht berücksichtigt:

a.Hilflosenentschädigung der AHV, der IV, der Unfall- oder Militärversicherung,

b.Assistenzbeitrag der IV.

²

Erhöht sich der Betrag der Kostenvergütung nach Art. 14 Abs. 4 des Ergänzungsleistungsgesetzes vom 6. Oktober 2006 (ELG)^[12] oder nach Art. 19 b ELV^[13], werden die Hilflosenentschädigung der IV und der Unfallversicherung sowie der Assistenzbeitrag der IV von den ausgewiesenen Pflege- und Betreuungskosten nach §§ 11–13 abgezogen. Der Höchstbetrag nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG^[12] darf jedoch nicht unterschritten werden.

³

Hat die Krankenversicherung für ihre Vergütung von Pflege- und Betreuungskosten zu Hause die Hilflosenentschädigung der IV oder der Unfallversicherung oder den Assistenzbeitrag der IV angerechnet, werden diese im Umfang der Anrechnung nicht von den ausgewiesenen Kosten abgezogen.

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Bei Anwendung von Art. 14 Abs. 5 ELG^[12] gelten Abs. 2 und 3 sinngemäss.

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Bei der Vergütung von Krankheits-, Behinderungs- und Hilfsmittelkosten wird auf das Datum der Behandlung oder des Kaufs abgestellt. Diese Regelung gilt sinngemäss auch für die Kosten eines vorübergehenden Heimaufenthaltes.

²

Die Durchführungsorgane sind ermächtigt, auf das Datum der Rechnungstellung abzustellen. Nicht darauf abgestellt werden darf, wenn

a.die jährliche Ergänzungsleistung für die berechtigte Person oder für einzelne Familienangehörige dahinfällt,

b.die berechtigte Person aus dem Kanton wegzieht oder in den Kanton zuzieht und der andere Kanton auf das Datum der Behandlung oder des Kaufs abstellt.

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Die Beteiligung der Versicherten nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG)^[14] an Kosten für Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt, wird vergütet.

²

Bei einem vorübergehenden Aufenthalt in einem Spital wird von der Kostenbeteiligung nach Abs. 1 ein angemessener Betrag für den Lebensunterhalt abgezogen.

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Wird eine Versicherung mit höherer Franchise nach Art. 93 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV)^[15] gewählt, wird eine Kostenbeteiligung für Franchise und Selbstbehalt von gesamthaft höchstens Fr. 1000 pro Jahr vergütet.^[21]

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Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen werden vergütet.

²

Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten.

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Übersteigen die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Laborkosten voraussichtlich Fr. 3000, ist der Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde eine Behandlung ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgeführt, können die Fr. 3000 übersteigenden Kosten nur übernommen werden, wenn die versicherte Person nachweist, dass die Behandlung einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war.^[21]

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Die Kostenvoranschläge und Rechnungen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen.

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Vergütet werden die Kosten für

a.ärztlich verordnete Erholungskuren in einem Heim oder Spital,

b.ärztlich verordnete Badekuren, wenn die versicherte Person während des Kuraufenthalts unter ärztlicher Kontrolle stand.

²

Von den Kosten wird ein angemessener Betrag für den Lebensunterhalt abgezogen.

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Die Kostenbegrenzung gemäss § 11 Abs. 1 ZLG gilt sinngemäss.

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Bedarf eine zu Hause lebende Person wegen Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit der Hilfe, Pflege oder Betreuung, werden die Kosten nach Massgabe von §§ 11 a–13 a vergütet.

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Sind die Tarife der Leistungserbringenden nach den Einkommens- oder Vermögensverhältnissen abgestuft, wird nur der tiefste Tarif angerechnet.

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Die Bescheinigung des Bedarfs an pflegerischen und nichtpflegerischen Leistungen bestimmt sich nach §§ 4 Abs. 1 lit. a bzw. 7 Abs. 2 der Verordnung über die Pflegeversorgung vom 22. November 2010^[9].

²

Hilfe und Betreuung nach §§ 11 d Abs. 4 und 11 e sowie Mehrkosten für Mittagstische und Mahlzeitendienste nach § 11 f setzen eine individuelle Bedarfsbescheinigung durch eine von der Gemeinde bezeichnete Stelle voraus.

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Die Bedarfsbescheinigung nach Abs. 2 umfasst Art und Umfang der Leistungen. Der bescheinigte Bedarf bemisst sich nach deren Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit.

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Die Durchführungsorgane nach § 3 Abs. 1 ZLG können die Bescheinigung im Einzelfall durch weitere Fachstellen überprüfen lassen, insbesondere bei Bezug verschiedener Leistungen von mehreren Leistungserbringenden.

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Für Personen, die Leistungen nach dem Gesetz über den selbstbestimmten Leistungsbezug durch Menschen mit Behinderung vom 28. Februar 2022 (Selbstbestimmungsgesetz, SLBG)^[5] beziehen, beschränkt sich der Anspruch auf Vergütung von Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung auf §§ 11 c, 11 d Abs. 1–3, 11 g und 13 a.

²

Für Leistungen zugunsten von Bezügerinnen und Bezügern von Leistungen der IV, die nicht durch eine Spitex-Organisation oder eine Einzelperson mit einer kantonalen Spitex-Bewilligung erbracht werden, werden höchstens die Normtarife gemäss § 34 SLBG, insgesamt nicht mehr als Fr. 4800 pro Kalenderjahr, vergütet.

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Als ambulante Pflege gelten alle Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung^[16].

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An die Kosten für Pflegeleistungen wird nur die Kostenbeteiligung nach Art. 25 a Abs. 5 KVG^[14] vergütet, soweit diese nach § 9 Abs. 2 des Pflegegesetzes von der Bezügerin oder dem Bezüger zu tragen ist.

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Als Hilfe und Betreuung gelten nichtpflegerische Spitex-Leistungen nach § 5 Abs. 2 lit. d des Pflegegesetzes^[8] und § 7 der Verordnung über die Pflegeversorgung.

²

Erbringt eine gemeindeeigene oder eine durch die Gemeinde beauftragte Spitex-Organisation die Leistungen, werden die in Rechnung gestellten Kosten vergütet.

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Erbringt eine private Spitex-Organisation oder eine Privatperson mit einer kantonalen Spitex-Bewilligung die Leistungen, werden höchstens Fr. 50 brutto pro Stunde vergütet.

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Werden Leistungen für Personen mit Anspruch auf Ergänzungsleistungen nach Art. 4 Abs. 1 Bst. a, a^ter oder b Ziff. 1 ELG erbracht, werden zusätzlich folgende Beträge vergütet:

a.höchstens Fr. 50 brutto pro Stunde, wenn die Leistungen erbracht werden durch

1.eine von der Gemeinde bezeichnete Organisation,

2.eine gemeinnützige Organisation, die im Bereich der Altershilfe tätig ist,

3.einen gemeinnützigen Entlastungsdienst,

b.höchstens Fr. 34 brutto pro Stunde, insgesamt aber nicht mehr als Fr. 7400 pro Kalenderjahr, wenn die Leistungen erbracht werden durch

1.eine andere juristische Person,

2.eine Privatperson, die nicht im selben Haushalt lebt und nicht mit der Bezügerin oder dem Bezüger verwandt ist.

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Als weitere Hilfe und Betreuung für Personen mit Anspruch auf Ergänzungsleistungen nach Art. 4 Abs. 1 Bst. a, a^ter oder b Ziff. 1 ELG^[12] gelten:

a.Unterstützung bei der Haushaltsführung,

b.psychosoziale Betreuung und Begleitung, namentlich zur Wahrnehmung von Terminen, zum Kontakt mit der Aussenwelt und zur Prävention von sozialer Isolation und psychischen Krisen,

c.Entlastungsdienste,

d.Beratung sowie Leistungsabklärung und -koordination.

²

Vergütet werden:

a.höchstens Fr. 50 brutto pro Stunde, wenn die Leistungen erbracht werden durch

1.eine gemeindeeigene oder private Spitex-Organisation,

2.eine Privatperson mit einer kantonalen Spitex-Bewilligung,

3.eine von der Gemeinde bezeichnete Organisation,

4.eine gemeinnützige Organisation, die im Bereich der Altershilfe tätig ist,

5.einen gemeinnützigen Entlastungsdienst,

b.höchstens Fr. 34 brutto pro Stunde, insgesamt aber nicht mehr als Fr. 7400 pro Kalenderjahr, wenn die Leistungen erbracht werden durch

1.eine andere juristische Person,

2.eine Privatperson, die nicht im selben Haushalt lebt und nicht mit der Bezügerin oder dem Bezüger verwandt ist.

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Für Mehrkosten für Leistungen von Mittagstischen und Mahlzeitendiensten, die durch eine von der Gemeinde bezeichnete Organisation oder eine gemeinnützige Organisation, die im Bereich der Altershilfe tätig ist, erbracht werden, werden Personen mit Anspruch auf Ergänzungsleistungen nach Art. 4 Abs. 1 Bst. a, a^ter oder b Ziff. 1 ELG folgende Beträge vergütet:

a.höchstens Fr. 300 pro Monat für Mittagstische,

b.höchstens Fr. 360 pro Monat für Mahlzeitendienste.

²

Nimmt eine Bezügerin oder ein Bezüger Leistungen sowohl von Mittagstischen als auch Mahlzeitendiensten in Anspruch, gilt der höhere Betrag gemäss Abs. 1.

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Die Beträge können nicht kumuliert werden.

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Die Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung in einem Tages- oder Nachtheim, einem Tagesspital oder einem Ambulatorium werden vergütet.

²

Die Kostenbegrenzung nach § 11 Abs. 1 ZLG gilt sinngemäss.

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Vorbehalten sind die Bestimmungen über die Vergütung der Kosten für Aufenthalte von Menschen mit Behinderungen in Tagesstrukturen nach § 14.

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Werden die Leistungen nach §§ 11 c Abs. 1 und 11 d Abs. 1 durch Familienangehörige erbracht, werden höchstens die Kosten ihres Erwerbsausfalls vergütet.^[28]

²

Die Kosten werden nur vergütet, wenn die betreffenden Familienangehörigen

a.nicht in der Berechnung der Ergänzungsleistungen der bedürftigen Person eingeschlossen sind und

b.durch die Pflege und Betreuung eine länger dauernde, wesentliche Erwerbseinbusse erleiden.

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Ein Anspruch auf einen Assistenzbeitrag der IV geht den Ansprüchen gemäss Abs. 1 und 2 vor.^[19]

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Werden Leistungen nach §§ 11 c Abs. 1 und 11 d Abs. 1 durch direkt angestelltes Pflege- und Betreuungspersonal erbracht und bezieht die hilfsbedürftige Person eine Hilflosenentschädigung für schwere oder mittelschwere Hilflosigkeit, wird jener Teil der Pflege und Betreuung vergütet, der nicht durch eine anerkannte Spitex-Organisation im Sinne von Art. 51 KVV^[15] erbracht werden kann.^[28]

²

Das Kantonale Sozialamt legt gegenüber den Durchführungsorganen im Einzelfall den Bedarf an Pflege und Betreuung und das Anforderungsprofil der anzustellenden Personen fest. Es wird dabei von einem Fachgremium beraten. Wird das Kantonale Sozialamt nicht beigezogen oder werden seine Vorgaben nicht eingehalten, werden keine Kosten vergütet.

³

Bei Personen ohne Zulassung nach Art. 39 oder Art. 45–49 KVV^[15] werden höchstens Fr. 30 brutto pro Stunde, bei Personen mit Zulassung höchstens Fr. 45 brutto pro Stunde vergütet.

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Ein Anspruch auf einen Assistenzbeitrag der IV geht den Ansprüchen gemäss Abs. 1–3 vor.^[19]

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Die Kosten für vorübergehende Heim- und Spitalaufenthalte werden den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung für die Dauer von längstens drei Monaten vergütet.

²

Von den Kosten wird ein angemessener Betrag für den Lebensunterhalt abgezogen.

³

Die Kostenbegrenzung gemäss § 11 Abs. 1 ZLG gilt sinngemäss.

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Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung von Behinderten in Tagesheimen, Beschäftigungsstätten und ähnlichen Tagesstrukturen werden vergütet, wenn

a.sich die behinderte Person mindestens zwei Stunden pro Tag dort aufhält,

b.die Tagesstruktur von einem öffentlichen oder gemeinnützigen Träger betrieben wird und

c.die Entlöhnung für eine Beschäftigung der behinderten Person in Geld höchstens Fr. 100 pro Monat beträgt.

²

Bei einem Heimaufenthalt mit Berechnung der Ergänzungsleistungen nach Art. 10 Abs. 2 ELG^[12] werden keine Kosten vergütet.

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Vergütet werden die Kosten für

a.Notfalltransporte und notwendige Verlegungen in der Schweiz,

b.Transporte zum nächstgelegenen geeigneten medizinischen Behandlungsort,

c.Transporte zu Einrichtungen, die Tagesstrukturen nach Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG und § 14 dieser Verordnung anbieten.

²

Für Personen mit Anspruch auf Ergänzungsleistungen nach Art. 4 Abs. 1 Bst. a, a^ter oder b Ziff. 1 ELG werden zusätzlich Kosten vergütet für Transporte zu:

a.Mittagstischen in Einrichtungen nach § 11 f,

b.Einrichtungen, die Hilfe, Pflege und Betreuung in einem Tagesoder Nachtheim, Tagesspital oder Ambulatorium nach § 11 g anbieten.

³

In Fällen von Abs. 1 lit. b und c werden die Kosten vergütet, die den Preisen der öffentlichen Transportmittel für Fahrten auf dem direkten Weg entsprechen. Ist die Person wegen ihrer Behinderung auf die Benützung eines andern Transportmittels angewiesen, so werden diese Kosten vergütet.

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In Fällen von Abs. 2 werden die Auslagen für einen gemeinnützigen, auf Seniorinnen und Senioren ausgerichteten Transportdienst vergütet. Ist kein gemeinnütziger Transportdienst verfügbar, werden die tatsächlichen Transportkosten übernommen, soweit sie den ortsüblichen Tarifen entsprechen.

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Die Anschaffungs- oder Mietkosten für Hilfsmittel werden vergütet, sofern deren Ausführung einfach und zweckmässig ist.

²

Stehen Hilfsmittel leihweise zur Verfügung, besteht in der Regel kein Anspruch auf ein neues Gerät.

³

Vergütet werden:

a.ein Drittel des Kostenbeitrages der AHV für Hilfsmittel gemäss der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Altersversicherung vom 28. August 1978 (HVA) ,

b.die Kosten für weitere, vom Kantonalen Sozialamt bezeichnete Hilfsmittel, Pflegehilfs- und Behandlungsgeräte,

c.die Kosten für Ersatzteile und Behelfe, die im Rahmen eines chirurgischen Eingriffes eingesetzt werden.

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Für die Vergütung der Reparatur-, Anpassungs- und Erneuerungskosten sowie der Kosten für das Gebrauchstraining gelten sinngemäss die Vorschriften der Invalidenversicherung.

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Wird ein Hilfsmittel im Ausland angeschafft, ist der in der Schweiz hiefür vorgesehene Preis massgebend, sofern er offensichtlich niedriger ist.

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Ist zweifelhaft, ob ein Hilfsmittel notwendig oder dessen Ausführung einfach und zweckmässig ist, hat die oder der Versicherte eine entsprechende Bescheinigung einer Ärztin oder eines Arztes, einer Spezialstelle für Invalidenhilfe oder einer Beschäftigungstherapiestelle beizubringen.

²

Bei Hörapparaten ist die Bescheinigung von einer Fachperson auszustellen, die von der Invalidenversicherung für die Begutachtung von Hörmitteln anerkannt ist.

³

Die Kosten der Abklärung und Bescheinigung werden vergütet.

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Die Berechnung der Beihilfe für Ehepaare und Paare in eingetragener Partnerschaft richtet sich nach §§ 13 ff. ZLG.

²

Bei Ehepaaren und Paaren in eingetragener Partnerschaft mit einem Ergänzungsleistungsanspruch nach Art. 1 oder Art. 1 a ELV^[13] und Recht auf Beihilfe hat jede Person Anspruch auf Beihilfe für Alleinstehende.

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Zuschüsse nach § 19 a ZLG werden an Personen ausgerichtet, welche die Anspruchsvoraussetzungen von Art. 4, 5 und 32 ELG^[12] sowie von § 13 ZLG erfüllen und deren tatsächlicher Aufenthalt und zivilrechtlicher Wohnsitz sich im Kanton Zürich befinden.

²

Das Kantonale Sozialamt kann Weisungen über Ausnahmen und zur Anrechenbarkeit von Kosten erlassen.

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Bei Zuschüssen an in anerkannten Pflegeheimen oder Spitälern lebende Personen sind die Karenzfrist von § 13 ZLG betreffend die Wohnsitzdauer im Kanton Zürich und das Erfordernis des tatsächlichen Aufenthalts im Kanton Zürich nicht anwendbar.^[21]

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Bei Zuschüssen an invalide Personen nach Art. 7 des Bundesgesetzes über die Institutionen zur Förderung der Eingliederung von invaliden Personen vom 6. Oktober 2006 (IFEG)^[11] sind die Karenzfristen von Art. 5 ELG^[12] und § 13 ZLG betreffend die Wohnsitzdauer in der Schweiz oder im Kanton Zürich und das Erfordernis des tatsächlichen Aufenthalts im Kanton Zürich nicht anwendbar.

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Die Gemeinden melden dem Kantonalen Sozialamt auf den von ihm festgesetzten Zeitpunkt die zur Beitragsberechnung erforderlichen Angaben.

²

Das Kantonale Sozialamt setzt die Kostenanteile gemäss §§ 33 Abs. 2 und 34 ZLG fest und richtet sie aus.^[21]

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Wird der Bundesbeitrag an die Verwaltungskosten gemäss Art. 24 Abs. 2 ELG^[12] gekürzt, stellt das Kantonale Sozialamt den Kürzungsbetrag nach Massgabe der Pflichtwidrigkeit denjenigen Gemeinden in Rechnung, welche die Kürzung verursacht haben.^[22]